La reforma siquiátrica en Italia Ugo Zamburru* En el mundo existen 154 millones de deprimidos, 25 millones de esquizofrénicos, 91 con problemas relacionados con el alcohol y se cometen 90 mil suicidios anuales. La discapacidad mental representa el segundo motivo de ausentismo laboral (8 por ciento del total), mientras la crisis económica reduce los recursos que el Estado invierte, pero como fuente de pobreza es un importante factor de riesgo. Enfrentar más necesidades con menos recursos implica un cambio en la organización de los servicios públicos: aumentan las enfermedades ligadas a la inseguridad económica y a la pérdida o falta de trabajo (depresión, alcoholismo, ansiedad, suicidios). En la historia de la locura, el origen del sistema de internamiento está en Inglaterra, en 1575, cuando se construyeron casas de corrección para tutelar la sociedad de los locos. En el siglo XIX nacieron en Francia los manicomios: el loco pasó a ser un enfermo al cual hay que reducar al autocontrol y no castigar. En la segunda mitad del siglo, gracias al positivismo y a los progresos de la anatomía patológica y de la fisiología, los disturbios síquicos vinieron organizados en síndromes. La organización está centrada en la protección de la sociedad, hasta que en Italia los movimientos de los años 60 (protestas estudiantiles, feminismo, ecologismo, luchas obreras) prepararon el terreno para la ley 180 de 1978, que se inspira en los siguientes principios: cierre de manicomios, lugares de segregación y de violencia física y no de tratamiento; enfermedad mental como problema sanitario y también social, eliminando la idea de peligrosidad del enfermo mental (las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud –OMS– demuestran que los delitos graves cometidos por enfermos siquiátricos son porcentualmente mucho menos que los cometidos por los comúnmente definidos como normales); necesidad del consentimiento del paciente a la terapia, con excepción del tratamiento sanitario obligatorio, previsto no tanto por la peligrosidad, sino por el rechazo al mismo y la falta de conciencia de la enfermedad. Consultorios de barrios, visitas a domicilio y trabajo en equipo son el instrumento para curar en el lugar donde uno vive. Dicha ley, extraordinariamente innovadora por poner en el centro a la persona y sus necesidades, no más a la enfermedad y sus síntomas, no niega la utilidad de los sicofármacos, pero muestra cómo la persona debe ser informada e incluida en el proceso de su tratamiento: es inútil pensar que se puedan curar los síntomas sin ocuparse del contexto y de la relación con el territorio. Hoy es necesario evitar la contraposición entre autores y detractores de la ley, y tratar de recuperar los valores fundamentales de la misma: creatividad, pasión civil y curiosidad científica e intelectual. En la actual crisis de valores, en los que la salud es una mercancía negociable, reducir las necesidades siquiátricas a circuitos neurotransmettitoriales malfuncionantes y buscar sólo soluciones químicas hace que se pierda el sentido global del tratamiento, que consiste en la calidad de vida, no sólo en la eliminación del síntoma. Frente al aislamiento causado por el prejuicio que excluye a la persona enferma por considerarla peligrosa e imprevisible, es necesario concentrarse en expandir la experiencia por medio de la comunidad local y de sus recursos, utilizando la contigüidad y el conocerse recíprocamente para promover la solidaridad y el sentirse parte de una vecindad, o sea la inclusión. “En la enfermedad siquiátrica –escribe Benedetto Saraceno, director del Departamento de Salud Mental de la OMS–, la igualdad entre los ciudadanos hay que buscarla en la igualdad de derechos y de oportunidades, no en la igualdad de las respuestas asistenciales. Un enfermo siquiátrico no necesita de ‘camas en un hospital’, sino más bien de oportunidades de vida distintas a la del hospital: hogar, trabajo, afecto, autonomía”. Franco Basaglia, siquiatra creador de la ley, declaraba que cerrar los manicomios no es el fin, sino el medio con el cual evaluar la capacidad de un territorio de hospedar dentro de sí al distinto. El concepto de volver a dar una oportunidad a quien perdería todos los derechos hace que la OMS afirme que el modelo italiano es la referencia para la siquiatría. Para hacer sobrevivir aquella gran revolución cultural ocurre actualizar las respuestas adaptándolas al contexto socioeconomico: se presenta el problema del alto costo (7 por ciento del presupuesto); de la deriva biologista promovida por los intereses de las multinacionales de los fármacos (siempre más caros); de los cambios de patologías (inmigración, pobreza, desocupación juvenil). Se necesita reorganizar los servicios en función de estos cambios, promover la cultura de la siquiatría de comunidad y el concepto de recuperabilidad y calidad de la vida y, en fin, promover la participación de pacientes, familiares y asociaciones en las evaluaciones y en las decisiones operativas. *Siquiatra en el servicio público de salud mental de Turín, Italia

Economía Moral A 30 años del estudio de Coplamar sobre necesidades esenciales/ III Contiene innovadores análisis sobre satisfacción de la salud Julio Boltvinik http://www.jornada.unam.mx/2012/10/26/economia/028o1eco En el volumen Salud de la Serie Necesidades Esenciales en México (Siglo XXI, 1982) de Coplamar, se afirma que la salud depende de la satisfacción de las necesidades esenciales, del acceso oportuno a los servicios de salud y del saneamiento del ambiente; que para satisfacer la salud es necesario modificar el proceso salud-enfermedad atenuando el enfrentamiento diferencial de la población a los riesgos de enfermedad, incapacidad y muerte. Para ello, establece tres condiciones: 1. Que toda la población disponga de agua potable y alcantarillado, vivienda y abrigo adecuados, un nivel mínimo de educación, de empleo digno y salario remunerador y de alimentación suficiente y balanceada. 2. Que los servicios no personales de salud (medidas de promoción de la salud y preventivos) tengan cobertura universal. 3. La extensión universal de los servicios personales de salud, priorizando los preventivos (inmunizaciones, exámenes periódicos, etcétera). Rasgo central del umbral es que los servicios personales deben contar con tres niveles de atención: a) medicina general y familiar, b) especialidades y c) subespecialidades, enlazados con un sistema de referencias de pacientes. La definición operativa del mínimo en atención a la salud fijó que los hogares que no contaran con el acceso a servicios personales (que cubrieran los tres niveles de atención) y/o que en su comunidad carecieran de los servicios no personales de salud, serían considerados con la necesidad de salud insatisfecha. Con objeto de determinar la cobertura real de los servicios de salud (y contrastarla con la nominal que ya en 1981 el Gobierno anunciaba cercana a 100 ciento), se calculó la capacidad potencial de atención para proporcionar servicios de calidad estándar que tenían las instituciones públicas de salud en México con base en los recursos (materiales y humanos) con los que contaban, expresada en números de personas que se podían atender con calidad. Encontramos que tales instituciones sólo tenían dicha capacidad para atender a 46.4 por ciento o a 42.4 por ciento de la población (descontando pérdidas por concentración geográfica e institucional) en 1978. Este ejercicio lo repliqué 1 en 1998 para el periodo 1980-1994 (véase gráfica). Otra innovación metodológica de esta investigación fue lo que se llamó muertes evitables: las que serían cero si las condiciones materiales de toda la población permitieran la satisfacción de sus necesidades esenciales y si esta población tuviera acceso a servicios personales y no personales de salud. El cálculo se realizó comparando las muertes observadas en el país en 1974, con las que resultarían si las tasas de mortalidad fuesen iguales a las de países que contaban con acceso a servicios de salud universales, habiendo encontrado que 43 por ciento de las muertes ocurridas en México en 1974 eran evitables. Las situaciones más graves correspondían a los menores de uno a cuatro años (80 por ciento de muertes evitables), y el de menores de un año (63 por ciento). Araceli Damián (Dejar morir, El Financiero, 23 de agosto de 2004) calculó las muertes evitables para la población menor de un año de edad en México en 2000, la cual resultó idéntica a la de 1974: 63 por ciento. Sus resultados confirman lo planteado en Salud: que las muertes evitables no son centralmente un problema de crecimiento económico, pues dos de los tres países cuyas mortalidades infantiles utilizó como referencia del cálculo (Costa Rica y Cuba) tienen PIB per cápita menores al de México. Aunque ahora contamos con mucha más información sobre la salud de la población que la disponible en aquel entonces, sobre todo la derivada de las encuestas nacionales de salud y de nutrición, tal información no permite valorar la capacidad de cobertura por recursos. En algunos informes oficiales de la Ssa (como Salud, México 2001, Información para la rendición de cuentas, 2002) se presentan indicadores de médicos y camas censables por cada mil habitantes, pero no se intenta una evaluación completa de la capacidad de cobertura por recursos como la hizo Coplamar. En materia de mortalidad, el informe citado no intenta un análisis del excedente nacional de mortalidad al compararla con otros países. Así, salvo las actualizaciones citadas, de estos cálculos novedosos, no parece haber habido avances en la materia, lo que podría negar una revisión cabal de la enorme bibliografía que se ha generado desde entonces. El indicador de acceso a los servicios de salud fue incluido en la LGDS como obligatorio para la medición de la pobreza, al igual que el de seguridad social. Seguridad social es claramente una grave omisión del estudio de Coplamar. Si bien en Salud se incluye la cobertura nominal de las instituciones de seguridad social, temas como pensiones y cobertura del ingreso ante riesgos, como enfermedad, invalidez, viudez y orfandad, no fueron analizados. En el MMIP se incluyen la salud y la seguridad social como un indicador combinado con dos componentes. En salud (y en seguridad social) adopté lo que llamé el método mixto: verificación directa (o vía NBI) para quienes están afiliados a una institución que les provee, sin pago por evento, los tres niveles de atención; y para quienes no están afiliados, verificación indirecta vía la capacidad de pago (salud), que se calcula añadiendo a la LP el costo del seguro voluntario del IMSS. A partir de la puesta en operación del llamado Seguro Popular de Salud y del Programa de Atención Médica y Medicamentos Gratuitos del GDF (PAMMGDF), ambos servicios en los cuales la población se afilia y no tiene que realizar pagos por evento, los incorporé también en la verificación directa, pero como cobertura parcial de la necesidad de atención personal en salud, pues no cubren los tres niveles de atención. Como en el MMIP no se construyen, en NBI, variables dicotómicas sino multicotómicas, valoradas numéricamente para conformar escalas métricas, es perfectamente posible este tipo de valoraciones intermedias en las que se adjudica un valor a la semi-satisfacción de una necesidad. En su MMMP, el Coneval considera insatisfecha la necesidad de atención a la salud sólo cuando una persona no cuenta con ningún servicio de salud; es decir, considera en pie de igualdad los servicios médicos del IMSS, Issste, Seguro Popular o cualquier otro al cual la población declare estar afiliada. Por el otro lado, y este error es más grave y más importante numéricamente, clasifica como no carentes a los afiliados al Seguro Popular o al PAMMGDF. Dejo sin analizar los indicadores de seguridad social del MMIP y del MMMP del Coneval. 1 El procedimiento consiste en definir el número de personas que cada unidad de recurso puede atender de manera adecuada. Por ejemplo, con base en un análisis comparativo de indicadores internacionales de salud se determinó que un médico puede proporcionar servicios adecuados a mil cien personas. Otros recursos que se incluyeron para el cálculo fueron enfermeras, camas, laboratorios, quirófanos y gabinetes de rayos-X. 2 Julio Boltvinik, Condiciones de vida y niveles de ingreso en México, 1970-1995, en José Antonio Ibáñez (Coord.), Deuda externa mexicana: ética, teoría, legislación e impacto social, Plaza y Valdez Editores, Universidad Iberoamericana, 1998, cuadro 13.1, p. 374. http://www.julioboltvinik.org - jbolt@colmex.mx

Reporte Económico Indicadores del Sector Salud (2/2) David Márquez Ayala http://www.jornada.unam.mx/2012/11/05/economia/032o1eco El número de unidades médicas públicas de salud pasó de 19 mil 099 en el año 2000 a 21 mil 973 en 2011, con una tasa media de crecimiento anual TMCA de 1.28%. Del total de 2011, 20 mil 705 son unidades de consulta externa y 1 mil 268 de hospitalización (sin especificar número de camas) (Gráfico 7). En el caso de las unidades para población asegurada, cabe destacar la disminución en el período 00-11 de estas unidades en los casos del IMSS, el ISSSTE, Pemex, Sedena y Semar. El personal especializado de las instituciones públicas ascendió en 2011 a 180 mil médicos y 244 mil enfermeras (Gráfico 8). El personal médico aumentó a una TMCA de 3.78% en el perío-do y el de enfermería de 2.28 El número de camas disponibles - un indicador más preciso de la capacidad de servicio que el número de unidades - sólo aumentó, sin embargo, de 77 mil en el año 2000 a 83 mil en 2011 (Gráfico 9), esto es, a una tasa media de crecimiento de únicamente 0.7% anual. Servicios privados de salud En 2011 se registraron 3 mil 088 unidades privadas de hospita-lización, de las cuales 2 mil 578 son pequeñas clínicas (menos de 15 camas) y 86 son hospitales con más de 50 camas (Gráfico 10). El número de camas disponibles fue en 2011 de 34 mil 881, y aumentó en el período a una TMCA de 1.11%. El número de médicos que trabaja en estas unidades privadas pasó de 49 mil en el año 2000 a 69 mil en 2011 (3.13% de creci-miento medio anual); y el de enfermeras de 30 a 39 mil (2.45% anual) (Gráfico 11). En el período llama la aten-ción la permanencia de la parti-cipación pública y privada en los servicios: el número de médicos se mantiene en torno a 72% públicos / 28% privados; el número de enfermeras en 86/14; y el número de camas en 71/29. Hacia un nuevo esquema Sin desconocer ciertos logros, es claro que el actual esquema de salud pública dista mucho de lo ideal por sus evidentes insuficiencias, deficiencias, dispersión y excesivo costo administrativo. Es pues urgente reconfigurar un verdadero Sistema Nacional de Salud y Seguridad Social (SNSSS) que integre los servicios públicos existentes, homologándolos escalonadamente a partir de tres instituciones troncales básicas: 1) Un Instituto Mexicano de la Salud (IMS) constituido a partir del IMSS actual asimilando los servicios públicos del ISSSTE y otras instituciones, y encargado de asegurar servicios preventivos, médicos y de hospitalización de alta calidad para toda la población. Un esquema operativo ideal sería que el primer nivel de atención se diera por numerosos médicos afiliados (autorizados) en sus propios consultorios mediante un mecanismo de pago por derechohabiente atendido durante al menos seis horas al día, para de ahí pasar, de ser necesario, a clínicas y hospitales adecuadamente equipados. Cada estado de la República, por lo demás, debería contar al menos con un gran centro hospitalario de cada especialidad (cardiología, oncología, nutrición,...). 2) Un Instituto Nacional de Pensiones (INP). El sistema privatizado de las pensiones es un magnífico negocio para los grupos financieros que las operan, pero es inadecuado, inseguro e insuficiente para garantizar a los derechohabientes las pensiones mínimamente adecuadas para la edad de retiro. Es preciso reconstruir una institución pública dentro del SNSSS que restituya un esquema público de pensiones moderno y avanzado, eficiente, redistributivo, seguro, y financieramente viable a largo plazo. Ligado al IMSS, a futuro se aseguraría también la atención médica de por vida a toda la población. 3) Un Instituto Nacional de Vivienda (INVI), reestructurado a partir del actual Infonavit para garantizar el acceso universal a una vivienda digna. Este nuevo Sistema Nacional requiere sin duda un esfuerzo presupuestal y colectivo de gran envergadura donde el gobierno, empresas, trabajadores y asegurados independientes concurran con equidad y solidaridad a un esfuerzo sin precedente por la salud colectiva, por un país estructuralmente sano, preventivo, con óptimos servicios que hagan del derecho primigenio a la salud una realidad plena. Será también un espacio de concurrencia para una investigación científica y un avance tecnológico útiles al país; para la racionalización y producción de medicamentos, y la incorporación de la medicina tradicional; y para la formalización del empleo, y el desarrollo especializado del país en la materia. www.vectoreconomico.com.mx UNIDAD TÉCNICA DE ECONOMÍA SA de CV • ciudad de México • Teléfono / Fax: 5135 6765 • unite@i.com.mx

indicadores economicos http://www.jornada.unam.mx/2012/10/29/economia/030o1eco Reporte Económico Indicadores del Sector Salud (1/2) David Márquez Ayala El artículo 4º Constitucional establece el derecho de los mexicanos a la protección de la salud, la Ley General de Salud reglamenta tal derecho, y la realidad indica que todavía no... que muchos están haciendo mal su trabajo y que a casi un siglo de distancia subsisten fallas y carencias enormes en cobertura, y sobre todo en la calidad de los servicios, en médicos aptos y suficientes, disponibilidad de medicamentos, sanidad alimentaria, medicina preventiva, servicios hospitalarios. El Sistema Público de Salud Este sistema - que se complementa con los servicios médicos privados y sociales - divide a la población usuaria de servicios de salud en dos grandes grupos: la Asegurada que se atiende en el IMSS, el ISSSTE, los hospitales de PEMEX, SEDENA y SEMAR, y en aquellos para asegurados en los estados, y la Población no asegurada que se atiende en los hospitales públicos de la Secretaría de Salud, del programa IMSS - Oportunidades, y en los universitarios (Gráfico 1). Esta población usuaria (que demandó servicios médicos públicos al menos una vez al año) fue en 1990 de 45.4 millones (el 55.8% de la población total), y en 2011 de 95.2 millones (el 83.8%). Este fuerte incremento en la demanda de servicios públicos de salud - que explica la sobresaturación actual al rebasar con mucho el aumento de la infraestructura y el personal médico - tiene diversas causas: desde el crecimiento natural de la población, hasta una mayor incidencia de varias enfermedades, una creciente preocupación social por la salud, y desde luego, una migración de los servicios médicos privados a los públicos como consecuencia del deterioro económico de las familias y de la voracidad de los negociantes de la salud. Con ritmo similar han aumentado, lógicamente el número de consultas externas en el sistema público de salud (Gráfico 2), que en el mismo período pasaron de 145 millones en 1990 a 312 millones en 2011. Cabe destacar, sin embargo, el papel sustitutivo que juega el Seguro Popular, el cual (sin juzgar si brinda o no un mejor servicio) en la práctica funciona como un mecanismo de paga que sustituye a los servicios médicos que la Secretaría de Salud federal y sus equivalentes en los estados brindaban gratuitamente a la población no asegurada (Gráfico 3). Caso similar es el de las intervenciones quirúrgicas, que pasaron de 1.8 millones en 1990 a 3.6 millones en 2011 en todo el sistema (Gráfico 4). Y en el cual también se observa marcadamente el fenómeno sustitutivo de la cirugía gratuita por la remunerada del Seguro Popular (Gráfico 5). IMSS e ISSTE La población derechohabiente de estas dos instituciones llegó en 2011 a 67.1 millones de personas, 54.9 en el IMSS y 12.2 en el ISSSTE (Gráfico 6). Estas cifras incluyen a los asegurados permanentes y eventuales, a los pensionados y jubilados, y sus dependientes. www.vectoreconomico.com.mx UNIDAD TÉCNICA DE ECONOMÍA SA de CV • ciudad de México • Teléfono / Fax: 5135 6765 • unite@i.com.mx